RECEPCION TEMA 4

Tema 4:  Documentación sanitaria

1.     Documentación sanitaria

Es el conjunto de documentos que informa sobre las actuaciones sanitarias. Un buen registro de esta información permite la obtención de importantes beneficios tanto para el paciente como para el personal sanitario.
Por otra parte los malos sistemas de registro y la falta de control originan una deficiente calidad asistencial, falta de profesionalidad y accidentes o errores sobre los pacientes

2.     Tipos: Documentación Clínica y no Clínica

2.1. Documentación clínica

La documentación clínica es aquella que se produce como consecuencia de la atención directa a los pacientes. Estos documentos pueden, a su vez, ser:

·         Documentos clínicos de uso en Atención Primaria.

·         Documentos clínicos de uso hospitalario.

Ø  Documentos clínicos de uso en Atención Primaria

Son los siguientes:

·         Historia médica. Es el impreso que recoge toda la información generada por las actuaciones del equipo sanitario con el paciente. En ella se recoge toda la información sobre el estado de salud o enfermedad del paciente. Es el equivalente a la Historia Clínica Hospitalaria en Atención Primaria.

·         Historia de Enfermería. En los Centros de Salud también es preciso una historia de Enfermería. Ésta suele recoger cuidados que hay que proporcionar a la población general (no necesariamente enfermos), por ejemplo, vacunaciones y/o actuaciones en programas específicos de prevención y seguimiento de enfermedades crónicas, como diabetes. En general, recoge actuaciones en educación sanitaria.

·         Impreso de solicitud de pruebas complementarias. Específicamente diseñados para vehiculizar peticiones a otros Servicios o a otros centros sanitarios.

Ø  Impreso de citación. Es el impreso que informa al paciente de su próxima visita al servicio sanitario. Recoge datos de filiación del paciente, día, hora, lugar y servicio al que se cita, así como las instrucciones de lo que tiene que hacer en caso de que se requiera algún tipo de preparación previa para acudir a la consulta.

Ø  Documentos clínicos de uso hospitalario

Historia Clínica
El documento clínico por excelencia es la Historia Clínica, que se define como el conjunto organizado de la información generada por todas las actuaciones del equipo sanitario con el paciente. En ella se recoge toda la información sobre el estado de salud o enfermedad del paciente.
En ella se recopilan datos con la finalidad de atender sanitariamente a un paciente, tanto en el presente como en el futuro, y tanto en el campo estrictamente asistencial como en los ámbitos preventivos y rehabilitador.
La Historia Clínica actúa como instrumento para la comunicación entre el personal médico, de enfermería, investigadores, etc. Desde el punto de vista institucional, la Historia Clínica cumple funciones muy diversas.

·         Función asistencial. Es la función más importante de todas, puesto que permite a los profesionales sanitarios obtener toda la información clínica de un individuo con la consulta de un solo documento, lo que facilita la atención sanitaria por parte de los diferentes servicios que pueden intervenir en el transcurso de cualquier episodio de enfermedad de un paciente.

·         Función administrativa. La Historia Clínica se identifica mediante un número, el cual corresponderá siempre al mismo paciente. Esto permite almacenar la información sanitaria de todos los pacientes de forma organizada, por lo tanto, se facilita la gestión administrativa hospitalaria y permite extraer datos útiles para valoración de dicha gestión (número de ingresos/año; gasto por paciente/día;etc.).

·         Función investigadora y docente. La Historia Clínica es la fuente fundamental de investigación sanitaria aplicada. La mayoría de los trabajos sobre epidemiología, tratamiento, prevención, estrategia diagnóstica, etc., tienen necesariamente que pasar por la recogida de datos de historias clínicas debidamente ordenadas y cumplimentadas. Suponen la base de datos del estado de salud de una población determinada y a ellas se acude para extraer esta información y elaborar las estadísticas sanitarias y, por tanto, para dirigir la política sanitaria de una determinada comunidad.

·         Función jurídico-legal. Todas las historias clínicas quedan archivadas por lo que se trata de un documento testimonial. En ella quedarán reflejadas todos los servicios prestados al paciente y todas las actuaciones médicas, y esto tiene valor por sí mismo ante cualquier petición judicial.

La Historia Clínica incluye a su vez toda una serie de documentos:

·         Hoja de ingreso. Se cumplimenta por el personal administrativo del servicio de admisión. En él se incluyen los datos de filiación del paciente (número de filiación a la Seguridad Social, nombre del paciente, teléfono de contacto, motivo por el cual ingresa, etc.). En el momento del ingreso se le adjudica un número de Historia Clínica, nuevo si es la primera vez que ingresa, o el que ya tenía si no es la primera vez.

·         Hoja de evolución médica. Cada médico anota en esta hoja la evolución del paciente durante el tiempo de permanencia en el hospital, las conclusiones sobre su evolución, pruebas a realizar, alternativas que se le sugieran para el tratamiento, etc.

·         Orden de tratamiento. Incluye los tratamientos prescritos por los médicos, dosis, frecuencia de administración y tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente será necesario cambiar los tratamientos o no, de ahí que este documento tenga que actualizarse a diario.

·         Hoja de evolución de Enfermería. En ella se refleja la evolución del paciente sobre la base de los cuidados experimentados por el equipo de enfermería. En esta hoja vendrán descritas todas las atenciones de Enfermería que se le hayan realizado al paciente (ej.: si el paciente está encamado durante mucho tiempo el equipo de enfermería será en el encargado de los cuidados de úlceras por decúbito).

·         Gráficas de constantes vitales. Es una hoja cuadriculada de trazos gruesos. En ordenadas (verticales) los trazos separan los valores numéricos que toman las constantes vitales (grados centígrados/temperatura, mm de Hg/PA, número de respiraciones, número de pulsaciones). En abscisas los trazos separan las fracciones de tiempo (normalmente horas o días).

·         Impresos de autorización. Ante la necesidad de realizar una prueba complementaria o un tratamiento que entrañe alto riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a él, o a los responsables familiares en caso de menores, estados de coma, etc., mediante documento escrito que debe firmar a modo de autorización, en el caso de que esté de acuerdo.

·         Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias:

§  La hoja de intervención quirúrgica. La realiza el cirujano responsable de la intervención y registra en ella el diagnóstico, tipo de cirugía a realizar, técnica operatoria, duración de la intervención, toma de muestras para Anatomía Patológica, colocación de prótesis, etc.

§  La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico anestesista. En ella se anotan los anestésicos utilizados, dosis y tiempos de administración, gráfica de constantes vitales, balance hídrico y cuantos problemas surjan en la realización de la anestesia.

§  La hoja de Enfermería. Es cumplimentada por la enfermera encargada de quirófano y en ella se hacen constar las peticiones al banco de sangre, radiodiagnóstico, los envíos a Anatomía Patológica, etc.

·         Informe clínico de alta. Lo redacta y firma el médico del Servicio encargado del paciente. Es un resumen de su Historia Clínica en el que se recogen los antecedentes personales y familiares, motivo de ingreso, diagnóstico, tratamientos médicos y quirúrgicos aplicados, y recomendaciones terapéuticas para el médico de familia.

·         Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena el médico encargado del paciente. Se hace a petición del propio paciente y debe ser firmado por él o quien lo represente.

Cuando un paciente acude al Hospital, al Servicio de Urgencias, independientemente de que posteriormente se le ingrese o no, se generan documentos que no están necesariamente incluidos en la Historia Clínica (ya que es posible que no ingrese y no pase por el servicio de admisión). Estos son:

·         Informe médico de urgencias. En este informe se recogerá la anamnesis del paciente, exploraciones y pruebas efectuadas en el Servicio de Urgencias junto con el diagnóstico, tratamiento y/o recomendaciones para el seguimiento por el centro de Atención Primaria.

·         Hoja de enfermería de urgencias. Recoge los resultados del interrogatorio que se prestó al paciente en el Servicio de Urgencias, así como la evolución en los cuidados de enfermería en el caso de que estuviera varias horas en este servicio.

2.2. Documentación no clínica

Además de la documentación clínica que genera la atención directa al paciente, hay ciertas necesidades indirectas que surgen como consecuencia de la organización y funcionamiento del hospital.
Los diferentes Servicios del hospital precisan también de una serie de documentos para dar curso a las pacientes, no ya relacionadas directamente con el paciente, sino hechas por otros Servicios del hospital como:

·         Administración.

·         Urgencias.

·         Laboratorios.

·         Cocina.

·         Almacenes.

·         Farmacia.

·         Lavandería.

·         Mantenimiento, etc..

El funcionamiento y las prestaciones que se hacen desde estos Servicios generan documentos contables, albaranes, solicitudes, etc., que constituyen la llamada documentación no clínica.

3.     Criterios de cumplimentación

3.1. Documentos clínicos

Para facilitar la cumplimentación de los documentos clínicos, todos ellos deben tener el mismo tamaño y seguir un modelo determinado de diseño. Cada centro hospitalario elige sus modelos de impreso siguiendo unos criterios establecidos para la correcta cumplimentación de los mismos:

·         El tamaño de los impresos debe ser DIN A4.

·         Llevarán en su encabezamiento el membrete del Centro Sanitario.

·         Sólo deben estar impresos por una cara. Pueden rellenarse con ordenador, a máquina o a mano, pero con letra clara.

·         En la parte superior del impreso se recoge la filiación del paciente, en todos los casos: número de Historia Clínica, nombre, apellidos, etc. Actualmente se imprimen etiquetas adhesivas justo en el momento en el que el paciente ingresa en el hospital, que incluyen todos estos datos y se adhieren a cada documento de petición.

·         Hay un documento clínico para cada caso: peticiones de pruebas, etc.

·         Siempre deben llevar la firma del médico que hace la petición.

Para la adecuada cumplimentación de la Historia Clínica es necesario saber que ésta es un documento personal, integrado y de carácter acumulativo. Como ya hemos comentado, la Historia Clínica debe ser única por paciente, cada vez que el paciente acude al hospital se irán añadiendo datos a esta historia.

3.2. Documentos no clínicos

Estos documentos, para que tengan efecto y sean tramitados, deben estar correctamente cumplimentados en cuanto a:

·         Remitente: persona y unidad que lo tramita, cargo que desempeña y firma.

·         Destinatario: servicio, persona, cargo.

·         Motivo por el cual se tramita.

·         Métodos de circulación de la información

4.     Sistema de recuperación de la información archivada

Un sistema de recuperación de la información archivada es el conjunto de medios disponibles para recuperar, de forma selectiva, la información contenida de la base documental.
El Archivo central de Historias Clínicas es una base de datos y, además, es el sistema utilizado para el almacenamiento, recuperación y puesta en circulación de la información existente en las Historias Clínicas archivadas. Este archivo permite poner a disposición de cualquier servicio médico del hospital la Historia Clínica de un paciente realizada con anterioridad en cualquier otro servicio del hospital. Sólo hay una Historia Clínica archivada por paciente. El número que se le asigna es decidido por el Servicio de Documentación (dependiente del Servicio de Admisión de enfermos). Las carpetas usadas en el archivo deben permitir la entrada sucesiva de los documentos que el paciente genera en cada hospitalización.
Cuando un determinado paciente vuelve a ser hospitalizado, la solicitud que el servicio médico hace de la información al archivo de historias, es facilitada en su totalidad, para poder conocer los antecedentes patológicos del paciente.
También serán facilitadas las Historias Clínicas para investigación y docencia, o por mandato judicial.
·  Reglamento de uso en la documentación clínica
Como base de datos en la que se recoge información confidencial de personas, el archivo de Historias Clínicas está sujeto a una reglamentación. Para su uso, se deben seguir normas que contemplan:

·         La propiedad de la documentación clínica depositada en los archivos.

·         Los criterios seguidos para la asignación del número de la Historia Clínica.

·         Normas de custodia del archivo.

·         Normas de conservación del archivo.

·         Criterios para la identificación rápida de cada historia.

·         Estructura de la Historia Clínica.

·         Orden en que se encuentran los contenidos de la historia.

·         Carácter confidencial de la historia.

·         Funcionamiento del servicio de archivos.

·         Funciones de la comisión de Historias Clínicas.

·         Normas para el préstamo de documentación clínica.

·         Plazos de devolución.

·         Custodias especiales.

·  Utilidades y aplicaciones de la gestión de la información
El volumen de información que circula por el hospital es muy grande, por eso es necesario organizarla. Todo registro debería ser: preciso, objetivo, completo y oportuno:

·         Preciso: con la descripción de todo de una forma clara y fiable, procurando no personalizar.

·         Objetivo: anotar la información de forma descriptiva y objetiva, evitando las apreciaciones subjetivas.

·         Completo: no se debe olvidar nada.

·         Legible: porque facilita la lectura de los registros.

·         Oportuno: anotar la información en el momento en que se produce la situación.

·         Confidencial: toda información del paciente es confidencial. Los códigos éticos del Consejo Internacional de Enfermería y el Consejo General de Enfermería tratan este tema. Se acepta que se violan derechos del paciente, en los siguientes casos:

§  Si el paciente da una información confidencial pero cuya revelación representa un bien para él.

§  Si certifica un nacimiento.

§  Si la información se refiere a accidentes o enfermedades contagiosas.

§  Si responde a las demandas de la medicina forense o peritaje judicial.

Esta información en el medio hospitalario debe servir para dar una visión global de las actividades que se llevan a cabo, definir el volumen de trabajo, evaluar la calidad del servicio sanitario, contribuir a la elaboración de presupuestos, conocer el grado de satisfacción de los pacientes, la productividad del personal y conocer datos cuantitativos que ayuden a la mejor gestión de la calidad hospitalaria. Los datos de mayor interés son:

·         Pacientes: número de urgencias recibidas, ingresos, tiempo de estancia en el hospital, consultas, intervenciones, reingresos, etc.

·         Personal: plantilla, absentismo laboral, traslados, permisos, etc.

·         Productividad: ratio persona/cama, intervenciones quirúrgicas/persona, etc.

·         Costes: coste del personal, consumo de material clínico y no clínico.

·         Coste por proceso: urgencias, estancias, consultas, etc.

·         Calidad: estancia media, estancia preoperatoria, tasas de infecciones, errores yatrógenos (daños en la salud, causados o provocados por un acto médico), etc.